Docteur Michel BOUDET

Texte rédigé après une rencontre inter équipes le 24 Avril 2001.

Le département de l’Ariège :

Au Sud de Toulouse, frontalier avec l’Andorre et l’Espagne. 145 000 habitants.
Deux secteurs de Psychiatrie générale. Un inter secteur de Psychiatrie infanto - juvénile.

Tous les lits d’hospitalisation complète sont installés au Centre Hospitalier Ariège Couserans à Saint-Girons, au Sud-Ouest du département. (Centre Hospitalier issu de l’union, en 1995, du CHS et de l’Hôpital général).

Le secteur 09G01 :

73 000 habitants.

2 agglomérations :

• PAMIERS : 20 000 habitants, la plus importante du département.
• LAVELANET : 8 000 habitants.
• Zones rurales pour le reste du secteur.
  • 66 lits d’Hospitalisation complète (non situés sur le territoire du secteur),
    en 4 UF (3 d’admission dont une fermée, 1 de « chroniques »).
  • 2 Hôpitaux de jour (intra et extra muros).
  • 2 CMP : Pamiers et Lavelanet.
  • 1 CATTP : Lavelanet.
  • 2 appartements communautaires (5 et 2 places).
  • 1 Accueil Familial Thérapeutique de 7 places.
  • Participation dans le cadre d’une fédération d’UF à la prise en charge des urgences
    psychiatriques et à la psychiatrie de liaison au niveau de l’Hôpital de secteur sanitaire.
  • Trois psychiatres libéraux à Pamiers.

De nombreux patients consultent et sont hospitalisés en psychiatrie à Toulouse (1000 lits en privé).

Pas de psychiatre libéral à Lavelanet.

Les CMP du secteur 09G01.

Historique.

• CMP de Pamiers : ouvert en 1983. 1er CMP du département. Implanté dans l’Hôpital Général de Pamiers.
  Depuis l’ouverture nombreux changements dans le personnel médical et paramédical.
• CMP de Lavelanet : ouvert en 1986. Installé en ville. Plus grande stabilité dans le personnel médical
  (le même psychiatre de 1987 à octobre 2000) et paramédical.

Etat des lieux.

• CMP de Pamiers :
  Equipe actuelle :
  • 1 secrétaire PT.
  • 1 psychiatre PT.
  • 1 psychologue PT.
  • 1 cadre infirmier à mi-temps.
  • 4 infirmier(e)s PT.
  • 1 assistante sociale à mi-temps (l’autre mi-temps est effectué dans le service en intrahospitalier).
  • Un autre psychiatre, de l’intra hospitalier, assure une journée hebdomadaire de consultation.
  • Locaux : actuellement vétustes et inconfortables. Déménagement envisagé à proximité courant 2001 dans des locaux de l’ancien Hôpital de Pamiers, fermé fin 2001 et installé dans des bâtiments neufs hors la ville.

• CMP de Lavelanet :
• Equipe actuelle :
  • 1 secrétaire PT.
  • Depuis le départ du psychiatre PT en octobre 2000 la présence médicale se limite à 2 journées hebdomadaires (psychiatres de l’intra hospitalier).
    Ce temps pourrait doubler à l’automne.
  • 1 psychologue PT.
  • 1 psychologue mi-temps.
  • 1 cadre infirmier à mi-temps.
  • 3 infirmier(e)s.
  • 1 Assistante sociale une journée par semaine (affectée à l’intra hospitalier le reste du temps).
  • Locaux en centre ville, anciens mais rénovés.

Etat des pratiques.

• Rappel de l’arrêté du 14 mars 1986 définissant les missions des CMP : coordination, accueil, prévention, diagnostic et soin.
• La mission de prévention est celle que nous assumons le moins.
• A l’ouverture des CMP la plupart des patients étaient issus des anciennes consultations effectuées dans les dispensaires d’hygiène mentale. Grand nombre de psychotiques chroniques, prises en charge au très long cours. La plupart des patients étaient vus par tous les membres de l’équipe pluridisciplinaire : psychiatre, psychologue, infirmier(e), assistante sociale.
• Au fil du temps les prises en charge se sont diversifiées et spécialisées en particulier en raison de nouvelles pratiques issues de formations (thérapies systémiques, thérapies médiatisées, relaxation, alcoologie).
• Certains patients ne sont vus que par l’un des soignants, souvent autre que le médecin, dans le cadre de soins individuels. Certains patients sont directement adressés à psychologue ou infirmier(e)s par des médecins extérieurs. Les formations et les compétences sont reconnues et utilisées.
• Il existe cependant encore des prises en charge au long cours.
• Les pratiques infirmières ont évolué : le soignant infirmier est reconnu en tant que tel : acquisitions et mise en pratique de techniques de soins spécialisées, augmentation du nombre d’entretiens infirmiers spécialisés au CMP, soutien psychologique.
  
• L’utilité des VAD est régulièrement évaluée et leur nombre est en diminution.
• Accueil au CMP (permanent à Lavelanet). Le CMP est un lieu de passage, de rencontre, de contact avec les soignants de la psychiatrie. Receuil d’informations, entretiens préalables à consultation médicale ou à entretien avec psychologue, orientation, démarrage de soins infirmiers. L’accueil permet de donner au patient ou au demandeur une réponse rapide voire immédiate.
• Toxicomanes : peu de demandes. Soit demande très précise avec fort engagement du sujet, soit injonction de soins.
• Injonctions de soins pour les délinquants sexuels (pédophilie, inceste, exhibitionnisme...) plus les alcooliques. Ils sont pris en charge par le médecin ou psychologue, ils doivent fournir un certificat de suivi pour le juge.
• Travail social : très important, global, transversal. Continuité entre l’intra et l’extra hospitalier dans notre fonctionnement.
  Ce sont les mêmes Assistantes Sociales qui interviennent « dedans et dehors ». Insertion, réinsertion, réhabilitation. Favoriser l’existence à part entière du malade mental dans son environnement.
• Dans certains cas nécessité de laisser remonter les situations jusqu’au niveau national (Assemblée Nationale, Sénat).
• Manque de structures d’hébergement, de réinsertion → inventer, créer, faire des projets. Eviter les orientations par défaut, proposer des orientations adaptées.
• Les deux CMP du secteur sont articulés avec les autres structures soignantes du secteur (hospitalisation complète, hospitalisation de jour, CATTP, appartements communautaires) et du département. Plusieurs intervenants de l’intra travaillent régulièrement dans les CMP.
• Malgré cela subsistent quelques difficultés d’articulation, d’harmonisation des projets de soins entre l’intra et l’extra. Synthèses communes quand nécessaire. Fiches de liaison dans les 2 sens (transmises par les soignants qui circulent. Pas de fax).
• Globalement bonnes liaisons avec médecins libéraux généralistes et psychiatres, hôpitaux généraux, services sociaux et administratifs, justice, éducation nationale, associations...

• Secrétaires :
  • Bonne connaissance des emplois du temps et des pratiques de chaque soignant.
  • Gestion des rendez-vous.
  • Liaisons, circulation de l’information.
  • Accueil, renseignements.
  • Travail technique (saisie file active, traitement de texte, compte-rendu de réunions).

• Psychologues :
  • Psychothérapies
  • Soutien
  • Guidance parentale
  • Prise en charge des troubles du comportement alimentaire.
  • Peu de tests

• Cadres infirmiers :
  • Lien « intra-extra »
  • Lien « inter équipe »
  • Permettent la réalisation des projets infirmiers.
  • Les cadres sont utiles, utilisables et utilisés.

• Infirmiers : augmentation des responsabilités, meilleure reconnaissance des pratiques, nouvelles pratiques issues de formations.
  • Le fonctionnement est moins « pyramidal » que dans l’intra hospitalier. Le poids de la hiérarchie se fait moins sentir.
  • Pour les infirmiers, prise en charge dans les maisons de retraite.

• Médecins :
  • Restent en grande partie responsable du fonctionnement et de l’organisation des soins.
  • Délèguent de plus en plus aux infirmiers qui sont plus responsabilisés.
  • Pas toujours disponibles pour assurer les liaisons avec les autres membres de l’équipe.
  • Problème grave du départ du psychiatre à Lavelanet en octobre 2000. Faible présence
    médicale depuis. Situation aggravée par plusieurs mouvements infirmiers. Réorganisation du fonctionnement du CMP. Recrutement d’un mi-temps supplémentaire de psychologue.

• Dossier de soins des CMP : issu du modèle « intra » , lui même issu d’un dossier unique à tout l’hôpital (MCO et Psychiatrie). Mal adapté. A revoir.

• Horaires d’ouverture des CMP :
  • De 9 heures à 17 heures : du lundi au vendredi.
    Adaptables quand nécessaire.
  • Problèmes des soignants à 80 % : non remplacés.
  • Quelles seront les modifications apportées par la RTT ?

• Comptabilité des actes : si plusieurs actes le même jour, un seul est comptabilisé. Perte d’actes pour les statistiques.
• Faible prise en compte de l’institution « mère » des demandes en matériels, travaux, personnels.