Psychiatrie de Secteur à l'Hôpital Général

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PEDOPSYCHIATRIE PSYCHODYNAMISME

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Cycle de formation 2021, du 13 juin au 18 juin 2017 - Collonges-la-Rouge 19500)

Thème préparé par: Docteur Brigitte ALGRANTI FIDIER


 

 

Pédopsychiatrie psychodynamique en Secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile en Hôpital Général,

Qu’est-ce et est-ce encore possible ?

Dr B. Algranti-Fildier

Collonges-La Rouge, Juin 2021.

Argument

Il y a deux ans, quand j’ai proposé cette intervention, j’étais encore immergée dans cette problématique qui m’envahissait alors parce qu’elle jouait chaque jour sur ma pratique et mon investissement professionnel. Pour tous comme pour moi, ces deux années ont été fortes en bouleversements : avènement du Covid et exacerbation de la crise hospitalière, déjà. Cela n’a absolument pas changé cette problématique qui reste entière, et même plus aigüe encore, mais, personnellement, je n’y suis plus immergée puisque ce contexte et des accidents de santé (que je pense liés) m’ont entraînée à partir, définitivement ou provisoirement, ce qu’il y a deux ans je n’imaginais pas. J’ai continué cependant à écouter mes collègues, devenus ex-collègues, me parler de ce qui se passe encore, en continuant à me sentir concernée, tout en prenant du recul.

Si bien que ce que je pensais présenter ici a changé de trame. Je me suis vue mettre en perspective cette question avec l’ensemble de ma trajectoire professionnelle, en réalisant qu’elle pouvait se décrire sur quatre décennies – 1980 - 2020, à travers différentes institutions (Centre Hospitalier Universitaire – CHU -, Hôpital Psychiatrique – HP - devenu Centre Hospitalier Spécialisé – CHS -, Secteur Parisien, Secteur Essonnien en Hôpital Général devenu Groupement Hospitalier de Territoire – GHT-, Cabinet libéral). J’avais déjà le sentiment que ce qui se passait dans le service où je travaillais, comme dans beaucoup d’autres, représentait un vrai retour en arrière pour nous dans les Secteurs. J’ai pu alors commencer à en concevoir un peu mieux ce qui l’avait préparé et maintenant précipité.

Je vais essayer pour autant d’être un peu objective.

Nous sommes ici réunis dans le cadre d’une Association bien définie : Psychiatrie de Secteur en Hôpital Général. Je ne la connais que depuis deux ans et ai pu en percevoir l’intérêt. Il s’agit d’une association qui réunit Psychiatrie Générale et Psychiatrie Infanto-Juvénile. Il y en a d’autres, mais c’est la première à laquelle je participe et où j’ai constaté un vrai intérêt mutuel (hormis dans certains Associations psychanalytiques (CIPA, TF). Ici, nous pouvons nous parler, et je crois nous comprendre et nous respecter dans nos similitudes et nos différences. Comme si quelque chose nous liait ou nous englobait dans un même mouvement alors que, sur le terrain, Psychiatrie Générale et Psychiatrie Infanto-Juvénile m’ont semblé de bout en bout totalement scindés. Il a bien existé (dans mon expérience qui n’en est qu’une parmi d’autres) quelques rencontres ponctuelles ces dernières années entre CMP adultes / CMP Enfants-Ados mais toujours rapides et survolant les questions cliniques. Certains de mes collègues, exerçant en Unité de Maternologie surtout, ont eu davantage de contacts avec les équipes de Psychiatrie Générale, mais, personnellement je ne me souviens que d’une seule vraie transmission entre nos CMP aux Ulis pourtant proches de quelques mètres. Et, malheureusement, sans réussir à permettre la continuité des soins, du fait-même de nos pratiques très différentes.

Mais, toujours dans ce que j’ai vécu, ces cultures différentes ne concernent pas seulement :

Psychiatrie Générale et Psychiatrie Infanto-Juvénile.

Elles concernent également :

Psychiatrie Infanto-Juvénile en CHU versus Psychiatrie Infanto-Juvénile en Secteur ; Psychiatrie Infanto-Juvénile en Secteur relié à un CHS versus Psychiatrie Infanto-Juvénile en Secteur relié à un Hôpital Général ;

et maintenant, plus malheureusement encore et de plus en plus, entre équipes coupées par tranches d’âge au sein d’un même Secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile qui n’en a plus que le nom (à Orsay notamment).

Déjà, je le décrirai aussi, l’arrivée fin 1997 dans un Secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile régi par un Hôpital Général (en l’occurrence celui d’Orsay dans le Nord de l’Essonne) après 12 années dans un Secteur de Psychiatrie Infanto-Juvénile parisien relié à un CHS (Perray-Vaucluse à Sainte-Geneviève-des Bois en Essonne puis Esquirol à Saint-Maurice dans le Val de Marne) a représenté un choc, comme l’avait été une vingtaine d’années auparavant mon premier contact avec l’Hôpital Psychiatrique en venant d’un CHU. Et comme le représente ces dernières années, la modification structurale du Secteur d’Orsay avec tous ses corollaires, et qui représente un véritable choc des cultures celui-là.

De tout cela, je parlerai en tentant de l’illustrer rapidement par des exemples de pratiques sectorielles et cliniques avec leurs soubassements théoriques.

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Le thème central de cette intervention est celui de l’approche psychodynamique en pédopsychiatrie, essence-même du Secteur, versus celle que j’avais connu en CHU pendant mes années d’externat, et par rapport à celle qui arrive aujourd’hui.

Pour essayer de la décrire, j’ai eu envie de retracer ce que la Sectorisation nous a permis de créer et de développer comme différents structures et pratiques complémentaires et articulées, dans le premier Secteur que j’ai vraiment connu et où j’ai travaillé douze années (où rôdait encore le spectre de l’asile contre lequel le Secteur se dressait), puis dans celui que j’ai trouvé à Orsay en 1997 donc il y a 24 ans, et qui s’est modifié depuis. Avec les théories et les principes qui nous ont soutenus dans cette pratique sectorielle.

Parmi les pionniers de cette sectorisation sur le terrain, je citerai au passage certains que j’ai eu la chance de rencontrer. (J. Fortineau à Paris, J. Hochmann à Lyon, A. Nakov à Metz…)

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Dans une seconde partie, laissant de côté les questions institutionnelles, je vais tenter de résumer l’apport de la psychanalyse de l’enfant et ses avancées, sur la conceptualisation des étapes du développement psycho-somato-affectif en rapport avec l’environnement rencontré, et de ses accidents et dysfonctionnements, berceau des troubles et des psychopathologies qui vont émerger dans l’enfance ou plus tard. Ce rappel théorique que j’espère clair, ne peut être que survolé ici bien sûr, mais servira de base à des exemples de pratiques cliniques en Secteur (et en libéral) parce que la psychanalyse de l’enfant et de l’adolescent dans sa famille et dans la société est restée jusqu’à nos jours l’essence-même du Secteur.

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Dans une troisième partie, je citerai les diagnostics venus de la « neuro-pédiatrie » qui tendent à s’imposer à nous en pédopsychiatrie, et qui prennent les troubles des enfants et des adolescents sur un versant opposé à celui de la psychodynamique, à savoir celui du comportement et des symptômes vus comme expression de dysfonctionnements cérébraux : Les Troubles du Neurodéveloppement ou TND.

Tout au long de cette présentation, je tenterai de mettre en regard les théories et les pratiques dans les différentes institutions traversées.

Je suis consciente d’être bien ambitieuse. Ce ne peut être qu’une trame formée de paragraphes à ouvrir ou non, selon l’occasion et les discussions.

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Cette Association donc qui met en regard des pratiques avec des sujets d’âges variés, me permet aussi de souligner un aspect qui me tient à cœur. De 2002 à 2012, j’ai pu expérimenter la pratique psychiatrique versant psychothérapie psychanalytique en cabinet libéral complémentaire au poste de PH Temps partiel à Orsay. Là, j’ai reçu des personnes de tous les âges, du nourrisson à la personne âgée, en passant par des très jeunes enfants, des enfants en « latence », des préadolescents, des adolescents, des jeunes adultes, des adultes, souvent sur des années. Certes, en psychiatrie de l’enfant, nous travaillons avec l’enfant mais aussi et beaucoup avec leurs parents, qui présentent quelquefois eux-mêmes des pathologies psychiatriques, et toujours leurs propres difficultés relationnelles et autres, qui viennent avec l’histoire de l’enfant et aussi leur histoire personnelle, nous permettant d’aborder les aspects transgénérationnels et leurs corollaires. Mais dans ce contexte impossible en secteur public hospitalier tel qu’il est organisé, recevoir et travailler avec ces personnes de tous âges permet de faire des ponts et des liens, de voir l’enfant dans l’adulte et l’adulte en devenir dans l’enfant ou l’adolescent qui nous fait face, et aussi de mesurer l’impact profond des projections et identifications projectives entre parents et enfants.

J’ai connu cette richesse-là aussi dans les associations psychanalytiques que j’ai pu fréquenter ASM 13 – Association de Santé Mentale du 13ème arrondissement de Paris, SPP – Société psychanalytique de Paris, CIPA – Collège International de Psychanalyse et d’Anthropologie, CIPPA – Collège International des Psychothérapeutes Psychanalystes s’occupant de sujets avec Autisme, TF-Traversées Freudiennes…), mais jamais dans le secteur public.

D’autres praticiens, (comme dit plus haut) surtout ceux des équipes de périnatalité, petite enfance ou à l’autre bout des unités recevant de grands adolescents, en ont davantage mais jamais suffisamment pour concevoir une trajectoire de vie dans son ensemble.

Déjà, même dans un Secteur Infanto-Juvénile, en tout cas dans celui que je connais le mieux, il se produit de plus en plus de clivages entre les équipes qui auparavant constituaient un vrai réseau d’équipes différenciées et liées tout à la fois (voir La Pratique de Secteur),

Je pourrai prendre un exemple de ce clivage qui m’a frappée et bien déçue.

Cette question des âges est devenue cruciale dans le Secteur dont je parle en tout cas. A la place d’un ensemble de structures articulées entre elles formant un ensemble cohérent, - j’aborderai ce point dans la partie Sectorisation et pratique de Secteur en Psychiatrie Infanto-Juvénile avec la notion de plurifocalité dans le soin des pathologies les plus lourdes, notion issue de Racamier et de Hochmann est une des bases de la pratique – le Secteur devient une structure en strates où sont reçus et soignés des tranches d’âge : 0 - 2ans, 2 -12 ans, 12 -14 ans, 14-17 ans (et bientôt 15-25 ans dans le projet du Pôle). Ainsi, je dirai que la pratique de Secteur était une « psychiatrie des processus », et qu’elle devient une « psychiatrie des états », allant contre ce principe psychodynamique d’un processus de développement (jamais linéaire comme nous le verrons), et examinant des enfants (ado…) à l’instant T avec des tests et des évaluations, sans jamais prendre en compte l’ensemble du réseau relationnel dans lequel il est plongé.

Les pratiques changent avec ces théories qui les sous-tendent. Et les équipes aussi. Les psychologues cliniciens sont remplacés par des neuropsychologues qui effectuent des tests…

Le personnel s’est raréfié et les demandes ont explosé. Cette surcharge entraînée par l’obligation à la rentabilité, ne laisse plus de place à la réflexion collective. Les réunions deviennent une lecture de listes de patients selon le modèle médical traditionnel : symptômes, diagnostic et prescriptions. Car le Secteur, c’était le travail clinique de chacun, mais aussi la réflexion collective sur chaque patient dans chaque équipe et au sein de l’ensemble, la constitution de thèmes de groupes de réflexion théorico-clinique, de journées d’exposés et de débat, avec ouverture sur des champs extérieurs, tel la littérature autobiographique et autofictionnelle comme à Orsay par exemple.

A la place d’une « modernité », il me semble que nous assistons à un retour en arrière, en tout cas pour moi qui ai connu la pratique de PIJ en CHU au début de cette trajectoire, il y a quarante ans.

C’est pourquoi je vais reprendre au début.

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Fin de la lecture et passage au Power Point avec les textes annexes.

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Suite Argument. Reprise des différents points.

Des années CHU, je parlerai des premiers contacts que j’ai pu avoir avec la Psychiatrie de l’Enfant à Necker-Enfants Malades, dans la clinique de Neuropsychiatrie Infantile créée et dirigée alors par le Pr Pierre Debray-Ritzen, où il pratiquait avec deux Chefs de Clinique dont Bernard Golse, en donnant des exemples de la pratiques que j’y ai côtoyé en tant qu’externe. Car ce que j’ai vu venir à Orsay en 2020 m’a ramenée à ces années 1980 à Necker, tout en espérant cependant que les avancées de la psychanalyse de l’enfant ayant quand même bien imprégné la société nous évitent d’y retourner complètement. (Mais ce n’est pas sûr, vu l’engouement actuel pour ces notions venues de la « neuropédiatrie » …)

Ces années de médecine et de CES (Certificat d’Études Spéciales) en CHU m’ont aussi permis de connaître, ou plutôt de commencer à percevoir l’hôpital Psychiatrique de Perray-Vaucluse où nous pouvions y avoir des stages d’externe, mais que j’ai connu vraiment pendant les trois années d’internat en tant qu’Interne en Psychiatrie des Hôpitaux Spécialisés d’Ile de France comme cela se nommait alors.

Le dernier de ces stages d’internat s’est effectué dans le service encore très asilaire où venait d’arriver le Dr Jacques Fortineau qui avait pour mission de continuer à créer le Secteur 75 I 01 dans les quatre premiers arrondissements de Paris, en diminuant encore le nombre d’enfants hospitalisés puis plus tard en fermant le service de Perray/Vaucluse pour redéployer le personnel dans de nouvelles structures parisiennes que je présenterai.

Les 11 années suivantes, j’ai pu rester dans ce Secteur Infanto-Juvénile qu’on appelait encore Intersecteur avec différents postes et contribuer à créer deux unités, une Unité de groupes thérapeutiques (USTP) et une Unité de type Hôpital de Jour mais à temps partiel (USAI). Là, j’ai vraiment connu les principes de la Sectorisation et appris le métier de pédopsychiatre à orientation psychodynamique, en suivant une formation psychanalytique parallèle et en participant à des Associations de formation ou de rencontres professionnelles. Je rappellerai alors les principes de la Sectorisation et donnerai comme illustration cet Intersecteur et la forme qu’il a prise avec la fermeture totale du service Hospitalier. Avant le début du déclin coïncidant avec le changement d’hôpital de rattachement et l’arrivée à Esquirol et les premiers effets de la réforme hospitalière d’alors.

Du travail de Secteur là, je donnerai peut-être l’exemple d’une enfant psychotique qui a pu bénéficier de plusieurs structures selon les principes de la bi voire plurifocalité des soins dans les psychoses telle que Jacques Hochmann avait mis en principe chez les enfants à la suite de Racamier chez les adultes.

En 1998, se place l’arrivée en tant que PH Temps Partiel dans le Secteur IJ - 91 I 04 - d’Orsay, Secteur IJ rattaché à un Hôpital Général. Grand changement, autre contexte, celui d’un secteur sans passé asilaire. Je donnerai des exemples de la pratique dans ce Secteur, encore plus imprégné de psychanalyse que le précédent où, alors, l’Administratif pesait plus lourd. Au fil des années, cela nous a rattrapé pourtant.

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Pour changer de registre, la partie suivante sera donc consacrée à un rappel des avancées de la psychanalyse de l’enfant qui a eu de grandes conséquences sur la pratique de Secteur. Je pourrai citer les principaux auteurs, et donner une sorte de schéma du développement du nourrisson et de l’enfant selon ces apports psychanalytiques. Et présenter la Classification CFTMEA qui nous a été si précieuse.

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Suite. Des Exemples de pratiques en Secteurs Infanto-Juvénile.

Institutionnellement.

Nos missions de coordination sur le terrain nous ont entraînés à mettre en place des articulations étroites avec les PMI, L’Éducation Nationale, l’Aide Sociale à l’Enfance… Et même à organiser de (rares) demi-journées en travail en commun.

Cliniquement.

De cela a découlé la possibilité en Service Public de Secteur de mettre en œuvre de véritables psychothérapies psychanalytiques d’enfants présentant de graves troubles du développement, couplées à des appuis institutionnels eux-mêmes imprégnés de psychodynamique. Je pourrai en donner des exemples. Tout cela est fini de nos jours.

Évolution et État des lieux.

Car les temps ont changé. Est arrivé celui de la Classification CIM 10 puis 11 actuellement, et l’avènement des DYS, des TED, des TDAH, des TSA, puis des TND. Il n’y a plus d’enfants « psychotiques », ou souffrant de psychopathologies précoces, mais des « Neurodev » … Et maintenant, la « détection précoce des psychoses » commence à l’âge de 15 ans…

Sur le terrain, déjà, la constitution de la MDPH, nous avait obligé à modifier nos pratiques, en tant que psychiatre en tout cas, nous faisant passer plus de temps à rédiger des certificats MDPH qu’à exercer des psychothérapies. Nous devons maintenant créer des Plateformes TND.

D’où, un retour à la pratique issue des CHU. Et à l’entrée de la nouvelle neuropédiatrie dans les services de PEA (Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent) tel qu’ils sont nommés aujourd’hui, évacuant la notion de Secteur, allant vers ce que j’ai eu envie d’appeler une « neuriâtrie » car le psy y est totalement évacué également. La dernière année, j’ai même reçu un jour un enfant qui avait eu un bilan en pédiatrie à Longjumeau, avec une pédiatre se disant neuropédiatre spécialiste des troubles du neurodéveloppement et qui lui avait prescrit, ce qui est classique : orthophonie et psychomotricité mais aussi avait stipulé sur l’ordonnance l’interdiction d’y ajouter une psychothérapie.

Les Secteurs Infanto-Juvéniles, à Orsay déjà, sont à l’agonie. Les territoires sont déjà là, la pratique tend à changer de tout au tout. Alors même que les approches intégratives étaient déjà depuis longtemps partie inhérente du travail de Secteur, celui-ci et ses praticiens se voient accusés de pratiques obsolètes et de « croyance » opposée à un neuf « pouvoir du savoir ».

La pédopsychiatrie, l’un des plus beaux métiers du monde, comme l’a répété Bernard Golse récemment, est en train de disparaître, à bas bruit. Sauf si nous réagissons, comme veut le faire ce même Bernard Golse, à l’origine déjà entre autres du site PsyNem en créant à Paris L’Institut Contemporain de l’Enfance

Pour reprendre le titre de l’ouvrage d’Yves Buin : Psychiatries, l’Utopie, le Déclin…, nous pouvons peut-être malheureusement dire : Pédopsychiatrie de Secteur, l’Utopie, l’Agonie

Alors je ne suis pas sûre de pouvoir répondre affirmativement à la question du titre de cet exposé.

(Voir en annexe :

Trajectoire. Exemples de pratiques dans les différentes institutions. Necker, Secteur Paris, Secteur Orsay.

L’expérience asilaire, Perray-Vaucluse et Esquirol.

La Sectorisation en Psychiatrie Infanto-Juvénile

L’arrivée à Orsay, Pédopsychiatrie de Secteur à l’Hôpital Général sans passé asilaire.

Les théories psychanalytiques du développement et leurs auteurs. Bibliographie.

Les Classifications en Psychiatrie Infanto-Juvénile

Une pédopsychiatrie des processus. Perspective de l’évolution psychoaffective du sujet de la naissance à l’adolescence.

La Modernité. Les Diagnostics issus de la neuropédiatrie – TND, TSA, TDAH, TDA, DI, DYS - et la CIM 10 et 11.

L’évolution des pratiques et les perspectives actuelles.)

Mise à jour le Vendredi, 04 Mars 2022 12:03  

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