Psychiatrie de Secteur à l'Hôpital Général

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Home Les textes des interventions Évolution de la psychiatrie EXILES ACCOMPAGNEMENT DES PREMIERS PAS

EXILES ACCOMPAGNEMENT DES PREMIERS PAS

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(Cycle de formation 2017, du 28 mai au  3 juin 2017 - OBERNAI - 67)

Thème préparé par:

Dr Joelle DELORENZI (Psychiatre), M. Hadrien GUINOT (Psychologue)

Dr Pascal PANNETIER (Psychiatre)

Notes de l'atelier rédigées par : Mme Annick BERNARD PROVOOST (Psychologue)


 

 

EXILÉS ,

accompagnement des premiers pas

 

Mise en évidence d’un changement dans la clinique à l’EMPP

L’accompagnement des premiers pas à considérer dans un double sens :

  • Celui du suivi pendant la procédure d’asile, ce qui correspond aux prémices d’une prise en charge médicosociale

  • On peut penser également à mes premiers pas, dans cette clinique particulière où la symptomatologie est ambigüe, où le savoir en psychopathologie est chamboulé

La prise en charge de patients traumatisés relève-t-elle de la médecine psychiatrique ? De l’institution psychiatrique ? de l’intra ou de l’extrahospitalier ? Ou s’agit-il uniquement d’un suivi psychothérapeutique ?


Evolution de la classification nosographique : du syndrome du vent du boulet au PTSD

Le syndrome du vent du boulet (19ème siècle)

Depuis toujours il y a eu des réactions psychiques à un évènement d’une intensité trop grande. Ce n’est qu’à la fin du 18ème siècle que les médecins vont commencer à leur accorder un intérêt.

Avec les évènements de la Révolution Française, Pinel reçoit des patients qui ont subi une frayeur. En étudiant les signes, il trouve une place à cette attaque de frayeur dans la sémiologie des idiotismes, des manies et des mélancolies ainsi que dans les névroses de la circulation et des respirations.

Cette classification ne tiendra pas longtemps et sera remplacée par une autre qui aura le vent en poupe : le syndrome du vent du boulet. Ce syndrome fut décrit par des chirurgiens : Dominique Larrey et Pierre-François Percy.

Avec les guerres napoléoniennes, ces deux chirurgiens ont eu un matériel clinique assez important. Ils ont relevé ce qu’ils ont nommé des états de sidération psychique. Ils ont émis l’hypothèse que les patients ayant reçu le boulet de canon voyaient leur corps meurtri, bien souvent ils en mourraient. Et ceux qui étaient à côté sont frappés de stupeur parce qu’ils ont été soumis au passage du boulet.

Névrose traumatique puis névrose de guerre (1888)

Oppenheim a décrit cette névrose traumatique par le souvenir obsédant de l’accident, des troubles du sommeil, les cauchemars de reviviscence, des phobies électives et une labilité émotionnelle.

Peu après, en 1893, Freud nomme cette souvenance traumatique du terme de réminiscence. Il propose que la thérapie fasse fonction de catharsis pour :

  • Décharger les affects restés coincés en faisant revivre l’évènement sous hypnose

  • Transformer la réminiscence brute et incompréhensible en souvenir construit et sensé.

Le PTSD : Post-Traumatic Stress Disorder (1980)

Depuis les années 1980, nous avons vu apparaitre le PTSD : le Post-Traumatic Stress Disorder grâce à l’emprise du DSM sur le secteur de la médecine psychiatrique.

C’est suite à la guerre du Vietnam que le PTSD est apparu. Les Etats-Unis ont du gérer un nombre considérable de militaires traumatisés. Trois millions de soldats ont été envoyés entre 1964 et 1973 et 700 000 sont revenus traumatisés, soit près d’un sur quatre.

La maladie à part dans toutes les nosographies

Il est aussi à préciser que cette maladie, ce syndrome, ce trouble – peu importe la catégorie de souffrance à laquelle on l’annexe – cette maladie a toujours eu du mal à se trouver une place dans la nosographie psychiatrique ou psychanalytique :

  • Oppenheim a accordé une autonomie nosologique à ces patients en créant l’entité diagnostic de névrose traumatique

  • Freud a mis sa névrose de guerre dans la famille des névroses traumatiques. Mais en parallèle, il a rassemblé, à la même période, les névroses obsessionnelle, hystérique, d’angoisse, phobique dans l’entité nosographique des névroses de transfert.

  • Le DSM a choisi de les mettre dans les troubles anxieux…

 

Premier contact avec les traumatisés : la méthode historisante

Petit rappel sur la procédure d’asile

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Le troumatisme pour penser les difficultés des entretiens d’asile

Pour ces premiers patients que j’ai reçus, j’étais un peu désemparé. Chaque patient est très différent des autres mais là, il n’y avait carrément rien à voir. La demande manifeste est posée directement en entretien, comme dans les autres spécialités de médecine. Il n’y a pas de demande latente qui émerge. Le vécu est dramatique mais ils n’arrivent pas à en parler.

Mais les difficultés étaient grandes pour qu’ils arrivent à dire et à trouver des mots sur ce qu’ils ont vécu. Pour Omar Guerrero, cela est à penser en lien avec la notion de troumatisme. Le troumatisme est un néologisme de Lacan. Quand il y a un trou dans le réel, ça fait troumatisme. Il y a un trou dans l’histoire du sujet.

En effet, ce qui fait traumatisme, c’est ce qui déborde du champ de la parole, du champ des signifiants. Ce qui est traumatique nous fait quitter le registre de la parole. Le but thérapeutique était donc, pour ma part, de ramener ça au champ de la parole puisque la torture réduit le sujet à un corps qui se donne à voir mais qui ne se dit pas.

C’était le but de mon suivi thérapeutique : permettre à ce Réel d’être symboliser. Et c’est difficile ! Le Réel est impossible à symboliser car il reste toujours un bout de Réel qui ne sera pas symbolisable, qui ne pourra être pris dans le processus de symbolisation. Mais en s’en approchant, ça permettra au sujet d’aller mieux.

J’ai choisi d’intervenir sur l’environnement du patient : Retranscription de l’histoire du sujet, dans un récit brut, non travaillé. L’entretien permet à ces patients de se dire et donc de pouvoir dire à l’interlocuteur une histoire tellement inhumaine qu’il n’existe pas de mots pour la dire. Le but du suivi est d’arriver à raconter ce qui s’est passé pour être prêt pour la demande d’asile :

  • Augmentation de la fréquence des rdv

  • Entretiens longs

  • Retranscription en séance de l’histoire des sujets

  • Pas de singularité : difficulté de penser cliniquement

    • Même parti

    • Même manifestation

    • Même camp d’emprisonnement

    • Même histoire

C’est pour cela que je pensais que si ces patients obtenaient l’asile, cela allait être salutaire pour eux. Donc je devais les aider à pouvoir s’exprimer pour qu’il puisse convaincre le juge d’être réellement victime.

Cette méthode historisante n’est pas suffisante pour mener à bien une psychothérapie, mais permet de se préparer à l’OFPRA. Et la méthode de l’association libre n’est pas suffisante pour se préparer à l’entretien de l’OFPRA mais a le mérite de faire entrer le sujet en analyse.

 

De la difficulté de penser de manière singulière le sujet

Symptomatologie appréhendée

  • Hallucinations auditives

  • Hallucinations visuelles

  • Peur panique

  • Cauchemars et terreurs nocturnes

  • Douleurs psychosomatiques

  • Sensations d’être suivi

L’impact traumatique peut tout à fait se manifester par des épisodes dissociatifs. Ce sont des états de conscience modifiée probablement destinés à soustraire la victime de la violence de la situation vécue. Le sujet peut avoir le sentiment que ce qui l’entoure n’est pas réel (déréalisation) ou le sentiment d’être déconnecté de soi-même (dépersonnalisation).

Cependant, ces états dissociatifs sont à différencier de la dissociation psychotique. Quand on repense au trou dans le Réel, c’est la réaction à ce trou dans l’ordre symbolique qui va permettre de différencier la psychose de la névrose traumatique.

C’est grâce à cette conception d’un ordre symbolique structurant l’inconscient comme un langage que Lacan va permettre de théoriser la psychose. Il va comprendre grâce à cela le mécanisme à la base de toute structure psychotique, qui diffère radicalement du refoulement ou de la projection.

Pour Lacan, dans sa confrontation avec la réalité, la psychose se trouve face à un trou. Ce trou auquel se confronte la psychose est "un manque au niveau d’un signifiant". La psychose est alors la conséquence du manque essentiel d’un signifiant et le manque d’un signifiant conduit nécessairement à remettre en cause l’ensemble des signifiants. Dans la psychose, "c’est bel et bien la réalité elle-même qui est d’abord pourvue d’un trou, que viendra ensuite combler le monde fantasmatique".

Alors que dans l’exil, ce trou dans le Réel n’est pas recouvert par une construction fantasmée. Cela reste béant. Voilà selon moi la différence principale entre la psychose et la névrose traumatique.

Au-delà du principe de plaisir

Ces différents symptômes peuvent être pensés comme n’étant issus que d’un seul et même mécanisme psychique, qui se manifeste de différente manière : il s’agit d’une compulsion à la répétition. L’évènement traumatisant se répète alors dans les cauchemars, dans les hallucinations, dans les situations de vie qui se répètent sans cesse.

Freud a eu des difficultés à appréhender les névroses de guerre après la première guerre mondiale. Les symptômes qu’il a nommés réminiscence ne rentraient pas dans sa configuration théorique du principe de plaisir. Seul le refoulement ou le principe de réalité entravaient le principe de plaisir. Mais chez ces soldats, c’était différent.

C’est en observant un enfant qui jouait, dès que sa mère était partie, à jeter ses jouets par terre en disant O-o-o-o qu’il a commencé à repenser son modèle théorique. Puis cet enfant s’est amusé avec une bobine. Il pouvait donc tirer sur la ficelle et faire revenir la bobine. Il disait à ce moment là : da. Ceci a été compris par les adultes comme les mots fort et da, soit parti et voilà.

Ce comportement est étudié par Freud qui pose alors trois hypothèses :

  • Il y a du plaisir ressenti lors de la réapparition

  • Le geste satisfait une pulsion active qui transforme alors la passivité du sujet en son actif : réappropriation d’une situation subie

  • La satisfaction d’une pulsion agressive qui peut viser la mère capable de disparaitre ou le père cause de séparation d’avec la mère.

Orientation du suivi

Ces patients se ressemblent tous et cela est assez difficile au début. C’est en s’efforçant de comprendre le rôle de la répétition que j’ai réussi à penser ces sujets de manière singulière, à réintroduire de la clinique dans ma psychologie.

Il ne faut pas répondre directement à la demande de souffrance de la répression politique mais faire émerger une demande comme dans le cas d’une névrose classique. En ne répondant pas à la demande manifeste des cauchemars et des hallucinations, on pourra ensuite penser la question de l’évènement traumatique dans l’histoire globale du sujet.

Mise à jour le Dimanche, 09 Juillet 2017 16:12  

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