Psychiatrie de Secteur à l'Hôpital Général

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LA PATATE CHAUDE

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(Cycle de formation 2017, du 28 mai au  3 juin 2017 - OBERNAI - 67)

Thème préparé par:

Dr Anne PARRIAUD-MARTIN (Psychiatre)

Notes de l'atelier rédigées par : M. Jean-Marc LABROSSE, ISP


 

La « patate chaude » : ces patients qui nous malmènent

 


INTRODUCTION

Le choix de ce thème s’est imposé l’an dernier comme une évidence.

Evidence car cette problématique jalonne la pratique en institution et toutes les pratiques des institutions. Aborder ce thème sous ces termes-là peut sembler un peu provocateur a priori, voire désinvolte : on parlera de patient indésirable, incasable, pénible, ingérable… Quoi qu’il en soit, on en connaît tous. Et mon projet était de tenter de théoriser sur cette thématique consubstantielle à notre pratique.

Nous devions pour cela travailler avec Annick et Nicole mais j’ai appris en avril qu’elles ne venaient pas cette année. Je vais donc malgré tout partager avec vous les réflexions que j’ai pu mener sur ce sujet de la « patate chaude ».

Pour aborder le sujet, on pourrait dire que c’est la question de l’autre comme sujet qui se pose. Dans le cas qui nous intéresse son altérité est irreprésentable : il est rejeté, disqualifié, fécalisé, dénié dans sa dimension psychosociale, humaine, il est exclu (cf Maisondieu). En face, les mouvements qui nous animent sont complexes. Le narcissisme soignant est affecté, en lien avec l’impuissance thérapeutique, un contexte actuel de la performance qui voit se développer les missions imposées aux soignants et renforce leur sentiment d’impuissance. A cela s’ajoute un vécu de solitude (sur lequel on reviendra plus loin) face à l’impossibilité (souvent réelle, parfois fantasmée) de partager ce type de prise en charge : quand un(e) patient(e) « patate chaude » arrive dans une unité, « tu sais que tu en prends pour longtemps »… ce qui fait sourdre/émerger dans l’équipe les fantasmes de mort et le sadisme soignant qu’il va falloir reconnaître pour l’élaborer.

Recherche bibliographique d’abord : la terminologie, quels équivalents au terme PC qui ne débouche évidemment sur rien ! Patient indésirable ? Arrive alors toute la littérature sur les EI. Patients exclus ? Cela ouvre sur la thématique des sans papiers et des migrants. Si l’on se tourne du côté du ressenti des soignants c’est le terme « stigmatisation » qui semble illustrer le mieux le processus en jeu caractérisant le rejet de certaines demandes de soins. La stigmatisation dont on sait qu’elle peut engendrer discrimination et déni des droits légitimes et constitue un obstacle majeur à l’accès aux soins (et à la réinsertion des malades mentaux en général). On a parlé de « seconde maladie », directement liée à la réaction de l’environnement social.

L’institution psychiatrique s’est fondée sur l’accueil des indigents, des errants, des exclus. Le secteur a permis que tout citoyen nécessitant des soins psychiatriques puisse en bénéficier.

Mais tout au long de son histoire, le secteur a cependant laissé de côté certains individus : je citerai les alcooliques, les toxicomanes, les cérébrolésés et plus récemment les patients sous-main de justice.

1- Dégager les traits spécifiques du patient « patate chaude »

PATATE CHAUDE versus chronicité :

Jean-Pierre VIGNAT, psychiatre des hôpitaux a exercé à SJD a écrit sur les situations qu’il appelle impasses thérapeutiques. Il s’agit de prises en charge au long cours qui interrogent le concept de chronicité. Comment repérer les déterminants de situations apparemment bloquées, marquées par la recherche de solutions sous le primat de l’agir ? Et comment revenir à une lecture à la fois institutionnelle, collective et individuelle soutenue par une démarche clinique et psychopathologique permettant le retour au primat de la pensée.

Il faut distinguer deux types de chronicité : une chronicité classique (au sens plus institutionnel que psychopathologique) concernant le patient apparaissant incapable de gérer la réalité matérielle quotidienne et devenu totalement dépendant de l’institution. Et une chronicité thérapeutique : concerne le patient engagé dans une prise en charge dont on ne perçoit ni le bénéfice ni la fin pour autant (concerne toute structure de soin).

Dans ces deux cas, le processus de changement positif, base de tout projet thérapeutique, est au point mort. L’arrêt de la prise en charge est bloqué par la crainte d’un risque d’effondrement (« il y a du danger dans l’air » ce qui pose la question de la responsabilité). Le tableau est celui d’une crise systémique, aigüe ou plus souvent perlée ou chronique.

Les patients concernés ou quel type de relation établie avec les soignants ?

Structure hystérique où la proximité permet au patient de maîtriser l’autre sans pour autant s’engager dans un travail psychique : les propositions d’allègement sont sanctionnées par une reprise ou aggravation des symptômes de conversion (risque de passage à l’acte).

Patient « état limite » à risque suicidaire patent ou sur le versant de la psychopathie (personnalité dyssociale de la CIM10) marqués par une alternance d’idéalisation excessive et de disqualification totale avec désocialisation fréquente.

Patient psychotique dont le délire persistant et inébranlable et l’anosognosie justifient une prise en charge se bornant à un aménagement du comportement compatible avec le milieu extérieur ce qui est déjà beaucoup. On pense à certains schizophrènes enfermés dans une production délirante et hallucinatoire envahissante ou dont le comportement compromet toute socialisation par suite notamment d’une consommation de toxiques.

2- Dégager des particularités de la prise en charge de la « patate chaude » : et notamment ce qui fait impasse.

Du côté du patient : On retrouve fréquemment l’irresponsabilité du patient concernant son comportement et ses conséquences qui est souvent présente dès l’entrée dans le circuit de soins (obligation de soins en ambulatoire ou soins sans consentement en hospitalisation). Le risque est celui du dévoiement des soins à des fins répressives dont il est très difficile de sortir si l’on ne prend pas d’emblée en compte dans l’évaluation clinique d’entrée l’impact psychique de ce défaut d’inscription des actes du patient dans la réalité sociale.

L’irresponsabilité a été désignée dès les années 1930 comme facteur de chronicité (Hermann SIMON). Si l’on reprend avec Henri EY la notion de maladie mentale comme pathologie de la liberté, comment engager le patient à s’améliorer si l’on n’inscrit pas dans le projet thérapeutique le risque de mettre à l’épreuve son libre arbitre ? En cas de réduction de la liberté (tout soin sous contrainte) la mission de la psychiatrie est de permettre au patient de recouvrer sa liberté psychologique pour récupérer sa liberté de citoyen. Pour cela, le but recherché n’est pas l’éradication des symptômes mais la proposition de ressources thérapeutiques disponibles (ex : le REEV, les GEM).

Du côté de l’équipe : Autre facteur d’impasse : l’évacuation de la démarche clinique (parfois repérable dès le début de la prise en charge) avec en corollaire la prépondérance d’une pensée opératoire. Le patient n’est pas (ou plus) pris dans sa dimension psychopathologique. La recherche d’une solution, qui signe le primat de l’agir, fait courir le risque important de considérer le patient, ou plus exactement sa maladie comme une entité close et non inscrite dans un environnement. Ce faisant on laisse de côté la dimension majeure de toute prise en charge psychiatrique à savoir l’interaction patient/professionnel (désigné souvent par le terme transfert/contre-transfert) et le jeu attitude/contre-attitude. Autrement dit on néglige l’effet de l’organisation de l’appareil psychique du patient sur l’autre, sur les autres et sa projection sur l’institution (ceci a été mis en évidence aux EU dès les années 50 par les systémiciens travaillant en institution avec de jeunes psychotiques et autistes). Leurs mécanismes de défense (qui conditionnent les symptômes) ont à voir avec les processus de déliaison : clivage, déni, identification projective. Or la déliaison attaque la pensée, du moins la pensée associative qui accède au symbolique et seule subsiste la pensée opératoire indissociable de l’agir. Le primat de l’agir chez les professionnels vient en miroir de celui du patient. L’effet est d’abord individuel : positionnement relationnel de chaque soignant vis-à-vis du patient qui conduit à un discours sur le patient strictement factuel, façon « rapport de gendarmerie » indispensable pour décrire un comportement ou un évènement mais très insuffisant pour échanger sur la réalité clinique et donc sur la psychopathologie qui la sous-tend. J-P VIGNAT parle alors d’un cliché polaroïd en noir et blanc, sans relief, est bien peu exploitable pour élaborer un projet thérapeutique.

L’effet de déliaison est également collectif, repérable par la perte de cohésion (qui peut se définir comme la solidarité entre les professionnels, fondée sur le sentiment d’appartenance) et de cohérence (comme lien logique manifeste càd l’absence de contradiction dans les décisions et les actions) de l’équipe soignante. Le cadre thérapeutique n’apparaît plus contenant et organisateur. Par la suite les troubles s’aggravent, notamment au plan comportemental. Il n’est pas rare qu’une partie de l’équipe soit dans la peur ou l’exaspération, l’autre partie disqualifiant cet éprouvé.

Ceci s’observe tout autant à propos de patients pris en charge successivement (en particulier en « programme de soins » sans consentement) ou simultanément par plusieurs structures de soins où le « métacadre » n’est pas toujours pris en compte et surtout, le processus de clivage n’est pas toujours évalué ni même repéré comme il peut l’être au sein d’une seule structure.

Cela peut se lire comme une situation de crise dans laquelle le patient se trouve engagé avec les soignants : on peut le repérer dans la difficulté à élaborer un cadre cohérent, dans les attaques de ce cadre, les dérogations et « aménagements » accordés ici ou là et surtout dans la difficulté à évaluer les besoins en soins et à définir les objectifs thérapeutiques.

Pour s’en sortir (car les impasses thérapeutiques ne sont pas une fatalité !) J-P VIGNAT en appelle à la dimension institutionnelle comme repère nécessaire et incontournable où la référence systémique conduit à mettre les éléments du cadre de soin individualisé en perspective avec l’organisation institutionnelle.

Il a été rappelé que la plupart des patients engagés dans les impasses thérapeutiques ont le clivage comme mécanisme de défense privilégié. La prévention et le traitement de l’impasse consistent précisément à traiter le clivage du patient en prévenant et en traitant le clivage de l’équipe thérapeutique. Pour cela, la mise en place d’un dispositif permettant de constituer un espace de pensée partagé est indispensable. C’est dans cet espace de pensée commun qu’une modélisation consensuelle de l’organisation psychopathologique du patient pourra se faire, d’où l’on pourra tirer les besoins en soins, les objectifs thérapeutiques et surtout les repères de positionnement relationnel et d’attitude. Cela permet au professionnel, dans l’interaction, de renvoyer au patient une représentation liée.

Le vécu de solitude mentionné plus haut je le relierai à l’illusion mégalomaniaque qui menace toute entreprise thérapeutique psychiatrique. Cf l’expérience de l’association SMC de Villeurbanne (69) qui a voulu créer en dehors de l’HP une contre-institution de soins et de recherche où puisse s’élaborer la thérapie des psychotiques. Dans un article publié en 1973 le psychiatre Jacques HOCHMANN faisait une analyse critique d’une succession d’illusions et de désillusions ayant jalonné la constitution de cette institution d’accueil et de traitement pour la folie, différente et autonome mais collaborant avec l’HP.

Rq : l’illusion (concept développé par WINICOTT) est utilisée ici comme phénomène absolument nécessaire à la constitution de l’être humain. Elle survient lorsque le petit enfant découvre la différence entre quelque chose en lui, qui est son intérieur et quelque chose hors de lui, qui est le monde extérieur. Cette appréhension douloureuse du monde extérieur se fait par étapes. Entre lui et le reste du monde l’enfant crée une sorte de zone qui est une zone très floue, intermédiaire où ce qu’on imagine recouvre partiellement ce qui est à l’extérieur. C’est la zone transitionnelle, lieu de l’illusion. L’illusion est ce moment magique où l’enfant croit avoir inventé le sein qu’il découvre et où nul ne songe à contester le paradoxe qui veut déjà là l’objet qu’il a créé. Cette « illusion » est suivie d’un stade de désillusion, c’est-à-dire qu’à un certain moment le petit enfant s’aperçoit qu’en fait il est réellement séparé du monde extérieur et que celui-ci résiste à sa toute-puissance. Le retour à l’illusion représente une zone de sécurité dans laquelle on éprouve de temps en temps le besoin de se reposer de l’épuisant et éternel travail qui consiste à différencier le subjectif de l’objectif. Elle est indispensable à tout dialogue, à tout échange, à toute intersubjectivité.

Jacques HOCHMANN décrit comment une institution qui essaye de se créer à partir de l’HP et contre lui traverse des illusions et puis est amenée progressivement à se désillusionner (illusion communautaire, illusion fusionnelle, illusion de l’équipe indifférenciée)…

Remarque : ce qui m’intéresse ici c’est moins les illusions de SMC que celles qui peuvent traverser la psychiatrie de secteur et notamment l’illusion mégalomaniaque. A l’hôpital on cherche à répondre à tous les besoins (amusements, loisirs, ergothérapie) du malade. Réponse à tout doit être trouvée dans l’institution. Si l’on se bornait à ne répondre qu’à un besoin de thérapie ? C’est tout l’intérêt du travail dans la communauté que de ne pas être le seul interlocuteur du patient, mais de s’engager sur une scène déjà habitée par de nombreux personnages (les parents, l’enfant, l’épouse, l’employeur, les voisins, le commissaire de police du quartier, l’assistante sociale, le médecin de famille…) et de laisser à chacun de ces personnages ses répliques, nous contentant d’y joindre notre propre partition.

3- Une nouvelle sorte de « patate chaude » : l’exclu et la question de son accès aux soins.

L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE N°4-AVRIL 1998

Face au constat d’une population en grande difficulté sociale présentant, de surcroît, ou à cause de ses difficultés, une souffrance psychique majeure qui ne pourrait accéder aux soins psychiatriques, et suite à l’appel lancé par Simone Veil qq années auparavant (en 93 ou 94 : « Attention à ne pas psychiatriser l’exclusion, attention à la souffrance psychique des exclus ») les psychiatres constataient en 1998 le peu de progrès réalisé. Tout en soulignant le fait que si ce champ de réflexion et d’action était à partager, la psychiatrie publique devait impérativement y être présente.

Article de Jean MAISONDIEU: approche humaniste et globale qui repositionne sanitaire et social non pas dans une pseudo-clinique de l’exclusion mais par la redéfinition d’une pathologie de la fraternité.

L’exclu a succédé au pauvre comme représentant de la misère humaine : depuis la mise en place du RMI en 98 on traite ce problème par le biais de l’insertion au lieu de se préoccuper de la satisfaction de leurs besoins matériels. Malgré le dvlpt du dispositif d’insertion, le nombre des quémandeurs divers ayant des diff matérielles et ne trouvant pas leur place dans la Cité n’a cessé de croître et le SDF fait partie intégrante du paysage urbain. Le package pauvreté-précarité-exclusion-RMI-réinsertion apparaît comme un ensemble cohérent mais il isole un nombre croissant de citoyens dans des trajectoires marginales plutôt qu’il ne les réintègre dans le courant de la vie sociale ordinaire. Le rapport LAZARUS-STROHL (publié en décembre 1994) soulignait que ces individus présentent « une souffrance que l’on ne peut plus cacher » qui nécessite une aide psycho-psychiatrique appropriée tout en laissant entendre qu’a priori leur mal-être serait lié au fait qu’ils ne sont pas tout à fait normaux plutôt qu’à la situation anormale qui leur est faite, voire que ce mal-être est la cause de cette situation.

Dans ce contexte sociopolitique se développe la crainte d’une dérive psychiatrisante où l’on convoquerait les psy à prêter la main à la transformation d’une aliénation sociale (aussi évidente qu’inique, l’exclusion) en aliénation mentale à estampiller comme telle par le seul fait de leur intervention. L’intervention du psychiatre faisant nécessairement courir le risque de la transformation du mal-être situationnel de l’exclu en une maladie personnelle. Ou : « il est plus facile de fabriquer des malades que de créer des emplois ».

Or ces RMIStes et autres quémandeurs se trouvent plus dans la désespérance que dans la dépression et leurs symptômes disparaissent lorsqu’ils retrouvent une place, ce qui n’est pas le cas du travailleur déprimé qui peut difficilement continuer à travailler et doit s’arrêter pour se soigner. Un malade dépressif faisant un chômeur de moins : fabriquer des exclus serait un moyen habile de masquer un problème social que l’on ne sait résoudre. Et si l’on se focalise sur les troubles de l’exclu davantage que sur ce qui fait de lui un exclu on peut oublier le fait que ce n’est pas l’exclu qui est anormal mais l’exclusion. On peut être citoyen de souche, normalement diplômé et en bonne santé mentale et être tout de même exclu, c’est la nouveauté qu’a apporté la crise économique actuelle. Et cela survient très rapidement ce qui permet de comprendre que ce n’est pas la différence qui fait l’exclusion mais que c’est l’exclusion qui vient faire la différence. Les exclus sont dans une situation pathogène créée de toutes pièces, dit MAISONDIEU.

Par exemple comme il semble plus facile d’essayer d’aider l’exclu à résoudre ses problèmes que de trouver une solution à l’exclusion, c’est à lui plutôt qu’à la collectivité qu’on demandera de faire des efforts. Et on va lui demander entre autres d’aller consulter les psy, lesquels sont d’ailleurs vigoureusement interpellés par les travailleurs sociaux confrontés à la souffrance psychique des exclus (lors de l’instruction d’un dossier RSA par exemple). Face à un sujet qui a des difficultés dont il ne peut sortir et dont on n’arrive pas à le faire sortir les individus et les groupes en appellent au psychiatre en désespoir de cause.

Le psychiatre qui a historiquement assez été décrit comme un fauteur d’enfermement chargé de débarrasser la société de ses déviants les plus encombrants peut s’inquiéter d’être invité à recycler en exclus à problèmes psychiques des individus qui souffrent essentiellement d’être déconsidérés parce qu’ils sont en trop. Cependant face à cette maltraitance sociale que représente l’exclusion il ne peut guère se dérober à venir en aide à ceux qui la subissent. Encore faudrait-il que son action soit comprise et théorisée pour ce qu’elle est : un ensemble de prestations spécialisées offerte à des individus maltraités qui peuvent en avoir besoin parce qu’ils sont niés comme sujets et non comme le traitement d’une maladie hypothétique inventée pour nier le caractère pathogène de l’exclusion. Prendre soin du maltraité ne dispense pas de mettre fin à la maltraitance qu’il subit car c’est elle la cause première de tous ses maux. Pour arriver à gérer cela sans faire courir le risque d’une psychiatrisation abusive de l’exclusion il faudrait arriver à admettre que la souffrance psychique des exclus, qui est une réalité, ne relève pas d’une aliénation de leur liberté (on leur fait d’ailleurs signer des contrats d’insertion) mais d’un déni pathogène de la Fraternité entre les citoyens.

Le déni de la fraternité c’est-à-dire du lien existant entre les hommes considérés comme membres de la famille humaine (Petit Larousse) conduit à la négation de la similarité entre tous les citoyens. Elle assigne les exclus à leur différence d’exclus. Le point de départ de la souffrance de l’exclu est la négation de sa ressemblance avec les inclus qui ne veulent pas le reconnaître comme un semblable. L’exclusion est déshumanisante, elle atteint l’homme au cœur de sa subjectivité c’est-à-dire de son altérité, c’est pourquoi elle est douloureuse pour celui qui la subit. Et s’il se reconnaît dans la peau d’un exclu il entérine sa situation hors norme d’exclu par le simple fait qu’il essaie de s’en sortir… dans cette perspective terrifiante le dispositif d’insertion se transforme discrètement mais inéluctablement en machine à exclure. A moins, peut-être, que le psychiatre s’en mêle pour aider le sujet à ne pas être totalement dissous dans le personnage mythique de l’exclu que la réalité sociale lui impose de jouer.

Jean MAISONDIEU poursuit : « nous sommes habitués à penser les maladies mentales comme des « pathologies de la liberté » (Henri Ey), ce qui correspond à une réalité historique, celle de la création de la psychiatrie autour de la problématique de la liberté. Car la promotion de la liberté comme valeur républicaine pose immédiatement la question de son mésusage chez le fou ; L’auteur souligne lui le fait que la création de l’aliénisme puis celle de la psychiatrie ont été désaliénantes pour le fou en le réintégrant dans la communauté humaine en tant que malade mental. La création de l’aliénisme a offert d’abord un droit d’asile au fou et elle l’a imposé comme un semblable à ses concitoyens : car l’enfermement protecteur impliquait inéluctablement la reconnaissance d’un lien fraternel et d’une similarité de nature entre ceux qui étaient enfermés et les autres autour du thème de la maladie qui peut frapper aussi bien les uns que les autres (alors que l’exclusion moderne vise à dénier ce même lien).

Quelles que soient parfois ses dérives ultérieures, c’est cette avancée libératoire qui fait la spécificité et la gloire de la psychiatrie. Elle a permis que l’exclu de la famille humaine le fou devienne un inclus statutairement respectable à l’égal des autres. Et la vigilance permanente du législateur à protéger les droits des malades hospitalisés sous contrainte traduit concrètement l’existence de cette volonté.

Première avancée à la Renaissance où la folie perd le caractère d’une anomalie comportementale surnaturelle le fou cessant d’être considéré comme possédé par des forces occultes (ce qui le ramène à l’animalité et non à l’humanité). Le conventionnel Couthon voit des bêtes féroces dans les enchaînés de Bicêtre contrairement à Pinel dont le geste a scellé définitivement l‘accès du fou à l’humanité : ce n’était plus un monstre qu’il fallait entraver mais un frère malade qu’il fallait soigner.

Le dispositif psychiatrique s’est indubitablement construit sur le socle de la fraternité. Depuis 1790 le combat des aliénistes puis des psychiatres a été un combat incessant pour empêcher l’exclusion du fou hors de l’humanité, d’abord en lui offrant droit d’asile, puis en sachant détruire les murs de l’asile et en créant le secteur lorsque l’isolement protecteur s’est avéré être un piège à exclure. La psychiatrie a toujours poursuivi son effort pour ne pas rendre l’autre fou sous le prétexte qu’on ne le comprend pas et donc pour ne pas l’exclure… Elle l’a toujours fait en s’appuyant sur la fraternité, sinon explicitement, du moins implicitement ».

Après ce détour historique MAISONDIEU revient aux exclus d’aujourd’hui qu’il considère comme « les porteurs douloureux d’un déni collectif et pathogène des liens de fraternité entre les membres d’une même société. Pseudo-citoyens et pseudo-malades, mais réellement exclus et franchement souffrants, ils sous-vivent dans l’inconfort matériel et la honte de n’avoir rien et de n’être rien. A charge pour le psychiatre d’accepter de les reconnaître et de les faire reconnaître comme des humains à part entière qui, s’ils en font rarement la demande spontanée, ne sont pas moins en attente d’une écoute capable d’entendre le Sujet que chacun d’entre eux demeure et qui se cache au fond de l’épave qu’il semble être devenu ».

Et MAISONDIEU conclut : « ils ne se sortiront de l’exclusion que s’ils sont reconnus comme de vrais humains, càd comme des sujets parlants et désirants, mais aussi comme individus ayant des besoins réels et qui ne peuvent se payer de mots en guise de nourriture. L’exclusion moderne est source de détresses psychosociales, elle doit donc être appréhendée dans sa double dimension sociale et psychopsychiatrique. Indépendamment, certes, mais simultanément ce qui pose tout le problème du travail en réseau du secteur avec les partenaires médicosociaux ».

4- D’autres « patates chaudes » :

Ce qualificatif de patate chaude concerne les patients, bien sûr, mais également certains membres du personnel ; ceux qui n’évoluent pas, les obsolètes, les chroniques. Leurs compétences seront disqualifiées, on parlera de résistance au changement et l’on tentera de les mettre au placard ou de les muter. Et dans le contexte actuel d’efficience où le New Public Management * (nouvelle forme de gestion publique basée entre autres sur une culture du résultat et l’emprunt de pratiques et d’outils issus du privé) diffuse dans nos institutions, les compétences des professionnels sont parfois violemment interrogées.

C’est ce que développe Christophe DEJOURS dans un article « La psychiatrie résiste-t-elle au néolibéralisme ? » publié récemment dans l’Information psychiatrique. A travers l’écoute de psychiatres qu’il reçoit et qui sont en phase de décompensation psychopathologique en lien avec leur travail, Christophe DEJOURS décrit les formes concrètes que prend sur le terrain le néolibéralisme

en action. Il observe un scenario quasiment immuable rapporté par les PH : la décompensation suit de qq mois à qq années un changement de direction dans l’établissement. La nouvelle direction s’installe en faisant savoir bruyamment qu’elle va remettre de l’ordre dans une institution déclarée vétuste, dépassée, dispendieuse… Il sera urgent d’aligner les soins sur des standards nationaux voire européens. L’évaluation des soins portera sur leur durée, l’efficacité des traitements, leur coût, le degré de satisfaction des clients. Ladite normalisation des soins repose sur des outils et des méthodes : conférences de consensus, Recommandations pour la pratique clinique (RPC), EBM, standard qualité, assurance qualité, certifications, accréditations etc… La psychanalyse et les psychothérapies analytiques, institutionnelles, de groupe, considérées comme n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité, seront reléguées. On demandera aux cliniciens de se former aux thérapies brèves, cognitivo-comportementales et aux méthodes d’évaluation des soins. Ces cliniciens vont tenter de préserver les règles du métier en psychanalyse et en psychothérapie institutionnelle et cela demande un surcroît d’investissement et de travail de leur part ; il en découle fatigue et épuisement qui vont potentialiser le processus de décompensation qui survient dans un contexte de solitude et d’absence de réaction des pairs. Ceci est un point-clé de l’analyse étiologique que fait DEJOURS. Car la direction divise pour mieux régner, qualifiant des « agents à fort potentiel » qui feront évoluer les pratiques qui deviennent ses alliés, sapant l’unité sur les règles de travail et par voie de conséquence les anciens consensus et les règles de solidarité qui s’effondrent. Et Dejours d’ajouter qu’on retrouve toujours chez les victimes de décompensation le rôle majeur joué par le désarroi face au retournement, au silence, à la passivité ou à la trahison des pairs.

DEJOURS poursuit en faisant le constat que dans ce contexte la T2A, la RGPP (Révision générale des politiques publiques), la loi HPST, le NPM sont des dispositifs sur lesquels se concrétise le tournant gestionnaire délibérément engagé dans la lutte contre les métiers et la référence aux règles de travail et aux positions éthiques qui structuraient naguère le monde du travail. Les difficultés que rencontrent les praticiens dans l’exercice de leurs métiers ne relèvent pas que d’une problématique éthique mais ressortissent à une action politique dûment structurée sous le nom de néolibéralisme. Néolibéralisme qui n’est donc pas le résultat d’un processus endogène inévitable, mais une politique structurée qui a bénéficié d’un long travail d’élaboration auquel ont participé et continuent de participer des penseurs, des chercheurs et des philosophes fort connus (le sociologue Pierre Chambat ou encore l’économiste Gaël Giraud). Et il faut reconnaître que la doctrine néolibérale a gagné conclut DEJOURS qui donne ensuite quelques pistes pour « entrer en résistance » car il considère que l’éthique est désormais beaucoup trop affaiblie pour pouvoir entretenir une pratique rationnelle du soin. Cette entrée en résistance suppose la construction de solidarités entièrement nouvelles fondées dans la pratique et sur la lutte du NPM. Cette résistance est possible mais implique des risques car il faut penser que l’adversaire n’est pas que du côté des dirigeants. Il est aussi et surtout du côté de ceux qui parmi les soignants consentent à apporter leur concours à des pratiques que le sens moral réprouve. Et à ce propos je citerai le point de vue de Richard SENNETT (sociologue et historien américain) exprimé dans une phrase devenue célèbre : « La dignité de la dépendance n’est jamais apparue au libéralisme comme un projet politique valable ».

En d’autres termes, repris à Georges GAILLARD les « nouveaux » directeurs qui accèdent aux commandes potentialisent les disqualifications des professionnels en disqualifiant l’histoire et les pratiques antérieures. « Si la confiance était faite antérieurement aux institutions pour penser leurs dispositifs et leurs pratiques, les restructurations en cours détruisent ces contrats de confiance, détruisant dans le même temps l’ensemble des appareillages psychiques existants. Ainsi, les nouvelles procédures managériales détruisent les cultures locales (les expériences accumulées) et l’histoire où elles se sont tramées, ces bricolages singuliers où se fondent le narcissisme et la créativité des équipes. Ces procédures profilent une nouvelle ère, celle des techniciens n’ayant d’autre rôle que d’appliquer les procédures ad hoc, permettant le déploiement d’un fantasme de « traçabilité » sans faille ».

CONCLUSION

A l’hôpital, la mise en concurrence des pôles et des services dans leur efficience a provoqué l’augmentation des patates chaudes, ce que l’on peut observer également entre les hôpitaux (neuro/HP pour les patients neurologiques par exemple : cérébrolésés, démences…). La judiciarisation du domaine médical est un autre facteur d’augmentation du nombre des patates chaudes : autant s’occuper de patients « tranquilles » et exclure les fauteurs de troubles.

L’humanisme et Hippocrate sont ainsi remis en question voire relégués aux oubliettes. Le sujet soigné est dénié, il devient objet du soin, produit à réparer ou à mettre au rebus : il faut retirer le grain de sable qui attaque l’image du service, qui fait tache dans la vitrine narcissique professionnelle. On tentera de le confier à un autre service/thérapeute avec un « argumentaire théorisé » (nouvelle dynamique, regard neuf, sevrage bénéfique, sortie de la répétition etc…).

Le manque de lits a profondément modifié les règles du secteur qui sont actuellement dévoyées au nom de l’efficience. Ainsi, cette institution, le secteur, basée sur des principes d’accueil et de service peut devenir l’instrument du refus de soins : la domiciliation est interrogée avec une rigueur toute bolchévique, permettant aux secteurs de refuser de prendre en charge tel ou tel SDF (demande de quittance de loyer par exemple, ou d’attestation de domiciliation qui peut être remise en cause par le secteur concerné ou lors d’un relais de suivi).

Je terminerai mon propos par la question suivante :

Comment le sujet soignant peut-il « se débrouiller » entre ces deux attentes  que sont d’une part l’éthique personnelle et professionnelle et d’autre part les attentes de la société, la pression économique et managériale?


Anne PARRIAUD-MARTIN, Psychiatre

CH Le Vinatier

Mise à jour le Mardi, 04 Juillet 2017 12:57  

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